一(yī / yì ／yí)、概述

原發性肺癌是(shì)我國(guó)最常見的(de)惡性腫瘤。從病理和(hé / huò)治療角度，肺癌大(dà)緻可以(yǐ)分爲(wéi / wèi)非小細胞肺癌（non small cell lungcancer，NSCLC）和(hé / huò)小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大(dà)類，其中非小細胞肺癌約占 80%～85%，包括腺癌、鱗癌等組織學亞型，其餘爲(wéi / wèi)小細胞肺癌。由于(yú)小細胞肺癌獨特的(de)生物學特點，治療上(shàng)除了(le／liǎo)少數早期病例外，主要(yào / yāo)采用化學治療(化療)和(hé / huò)放射治療（放療）相結合的(de)綜合治療。如果沒有特别說(shuō)明，肺癌指代非小細胞肺癌。

肺癌是(shì)我國(guó)30年來(lái)發生率增長最快的(de)惡性腫瘤，20 世紀 70 年代中期開展的(de)我國(guó)第一(yī / yì ／yí)次死因回顧調查資料表明，當時(shí)我國(guó)肺癌死亡率爲(wéi / wèi) 5.47/10 萬，在(zài)癌症死因中，排在(zài)胃癌、食管癌、肝癌和(hé / huò)宮頸癌之(zhī)後，居第 5 位，占全部癌死亡的(de) 7.43%。我國(guó)第二次死因抽樣調查結果顯示，20 世紀 90年代肺癌死亡率已居癌症死因第 3 位，僅次于(yú)胃癌和(hé / huò)食管癌。在(zài) 21 世紀開展的(de)第三次死因回顧調查則顯示肺癌已居癌症死亡原因首位。

中國(guó)腫瘤登記中心數據顯示，2015 年我國(guó)新發肺癌病例78.7 萬例，其中男性 52.0 萬例，女性 26.7 萬例，占全部惡性腫瘤發病的(de) 20.0%。全國(guó)肺癌發病率（粗率）爲(wéi / wèi) 57.3/10萬，其中男性和(hé / huò)女性分别爲(wéi / wèi) 73.9/10 萬和(hé / huò) 39.8/10 萬。城市地(dì / de)區的(de)肺癌發病率爲(wéi / wèi) 59.7/10 萬，農村地(dì / de)區爲(wéi / wèi) 54.2/10 萬；城市和(hé / huò)農村地(dì / de)區的(de)肺癌發病率均位列惡性腫瘤的(de)第一(yī / yì ／yí)位。2015 年中國(guó)肺癌死亡病例 63.0 萬例，其中男性 43.3 萬例，女性 19.7 萬例，占全部惡性腫瘤死亡的(de) 27.0%。全國(guó)肺癌死亡率爲(wéi / wèi) 45.9/10 萬，其中男性死亡率（61.5/10 萬）高于(yú)女性（29.4/10 萬）。

地(dì / de)區分布上(shàng)，城市肺癌死亡率（47.5/10 萬）高于(yú)農村（43.9/10 萬）。從東、中、西三大(dà)經濟地(dì / de)區來(lái)看，東部地(dì / de)區的(de)肺癌死亡率最高（49.6/10 萬），中部次之(zhī)（47.0/10 萬），西部最低（40.0/10 萬）。我國(guó)肺癌死亡率在(zài) 44 歲以(yǐ)前的(de)人(rén)群中處于(yú)較低水平，45 歲以(yǐ)後快速上(shàng)升，80～84 歲達到(dào)峰值（416.0/10 萬），其後有所下降。城市地(dì / de)區和(hé / huò)農村地(dì / de)區的(de)肺癌各年齡段死亡率趨勢相似。

二、篩查和(hé / huò)診斷

（一(yī / yì ／yí)）肺癌的(de)危險因素。

國(guó)家癌症中心于(yú) 2021 年發布了(le／liǎo)《中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》。其中，對中國(guó)肺癌的(de)主要(yào / yāo)危險因素歸納如下：

1.吸煙和(hé / huò)被動吸煙

吸煙是(shì)目前公認的(de)肺癌最重要(yào / yāo)的(de)危險因素。香煙在(zài)點燃過程中會形成 60 餘種緻癌物。煙草中的(de)亞硝胺、多環芳香碳氫化合物、苯并芘等，是(shì)對呼吸系統緻癌性很強的(de)物質。1985 年，世界衛生組織國(guó)際癌症研究機構确定吸煙爲(wéi / wèi)肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的(de)關系與煙草的(de)種類、開始吸煙的(de)年齡、吸煙的(de)年限、吸煙量有關。在(zài)一(yī / yì ／yí)項對國(guó)内外公開發表的(de)關于(yú)中國(guó)吸煙人(rén)群與肺癌的(de)研究文獻進行的(de) Meta 分析顯示，吸煙者患肺癌的(de)風險爲(wéi / wèi)不(bù)吸煙者的(de) 2.77 倍（比值比：2.77，95% 置信區間：2.26～3.40）。

被動吸煙也(yě)是(shì)肺癌發生的(de)危險因素，主要(yào / yāo)見于(yú)女性。被動吸煙與肺癌的(de)關聯最早于(yú) 20 世紀 80 年代初報道(dào)。Stayner等在(zài) 2003 年對 22 個(gè)工作場所煙草暴露與肺癌危險的(de)研究進行 Meta 分析表明，非吸煙工作者因工作環境被動吸煙肺癌的(de)發病危險增加 24%（相對風險率=1.24，95% 置信區間：1.18～1.29），而(ér)在(zài)高度暴露于(yú)環境煙草煙霧的(de)工作者的(de)肺癌發病危險則達 2.01（95% 置信區間：1.33-2.60），且環境煙草煙霧的(de)暴露時(shí)間與肺癌有非常強的(de)關聯。

2.慢性阻塞性肺疾病史

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是(shì)由慢性炎症引起的(de)氣道(dào)病變，可導緻肺泡破壞，支氣管腔狹窄，終末期出(chū)現不(bù)可逆性肺功能障礙。在(zài)對國(guó)内外 1995 年以(yǐ)來(lái)公開發表的(de)探索 COPD 與肺癌關聯強度的(de)研究系統檢索并進行 Meta 分析的(de)結果顯示，病例對照研究和(hé / huò)隊列研究中，COPD 患者患肺癌的(de)風險分别是(shì)無 COPD者的(de) 1.43 倍（相對風險率：1.43，95%置信區間：1.14～1.81）和(hé / huò) 1.57 倍（相對風險率：1.57，95% 置信區間：1.20～2.05）。

3.職業暴露

多種特殊職業接觸可增加肺癌的(de)發病危險，包括石棉、氡、铍、鉻、镉、鎳、矽、煤煙和(hé / huò)煤煙塵等。

Lenters 等對 1950～2009 年發表的(de) 19 篇關于(yú)石棉和(hé / huò)肺癌的(de) Meta 分析顯示，每增加 100 f /ml 石棉暴露，肺癌風險增加 66.0%（相對風險率：1.66，95%置信區間：1.53～1.79）。

氡是(shì)一(yī / yì ／yí)種無色、無嗅、無味的(de)惰性氣體，具有放射性。當人(rén)吸入體内後，氡衰變産生的(de)放射性粒子(zǐ)可對人(rén)的(de)呼吸系統造成輻射損傷，引發肺癌。含鈾礦區周圍氡含量高，而(ér)建築材料是(shì)室内氡的(de)最主要(yào / yāo)來(lái)源。如花崗岩、磚砂、水泥及石膏等，特别是(shì)含放射性元素的(de)天然石材。歐洲、北美和(hé / huò)中國(guó)的(de)三項彙總分析結果表明，氡濃度每增加 100Bq/m3，肺癌的(de)危險分别增加 8%（95% 置信區間：3%～16%）、11%（95% 置信區間：0～8%）和(hé / huò) 13%（95% 置信區間：1%～36%）。

铍是(shì)一(yī / yì ／yí)種堿性稀有金屬，被廣泛應用于(yú)航天、通訊、電子(zǐ)以(yǐ)及核工業等方面。铍和(hé / huò)铍化合物已被美國(guó)國(guó)家毒物學辦公室列爲(wéi / wèi)已知的(de)人(rén)類緻癌物。

鎳是(shì)天然存在(zài)于(yú)地(dì / de)殼中的(de)金屬元素。金屬鎳及其化合物被廣泛應用于(yú)工業生産過程中，例如鎳精煉和(hé / huò)電鍍。國(guó)際癌症研究機構于(yú) 1987 年将鎳确認爲(wéi / wèi)Ⅰ類緻癌物。國(guó)内有學者通過體外研究證實，鎳化合物（如氯化鎳）可激活人(rén)肺癌細胞中的(de) TLR4 信号途徑，而(ér) TLR4/MyD88 的(de)信号轉導促進了(le／liǎo)鎳誘導的(de)人(rén)肺癌細胞的(de)侵襲能力。

室内煤煙暴露是(shì)肺癌的(de)危險因素。Zhao 等對中國(guó)人(rén)群研究的(de) Meta 分析顯示，室内煤煙暴露可使肺癌風險增加 1.42倍（比值比：2.42，95%置信區間：1.62～3.63），使女性肺癌風險增加 1.52 倍（比值比：2.52，95% 置信區間：1.94～3.28）。

4.肺癌家族史和(hé / huò)遺傳易感性

肺癌患者中存在(zài)家族聚集現象。這(zhè)些發現說(shuō)明遺傳因素可能在(zài)對環境緻癌物易感的(de)人(rén)群和(hé / huò)（或）個(gè)體中起重要(yào / yāo)作用。Matakidou 等的(de)系統評價結果顯示肺癌家族史與肺癌的(de)相對風險率爲(wéi / wèi) 1.84（95%置信區間：1.64～2.05）；林歡等報道(dào)了(le／liǎo)633 例的(de)肺癌家系調查，家系中有 1 個(gè)肺癌患者的(de)調整比值比爲(wéi / wèi) 2.11，2 個(gè)以(yǐ)上(shàng)的(de)肺癌患者調整比值比達到(dào) 4.49。在(zài)非吸煙者中則爲(wéi / wèi) 1.51（95%置信區間：1.11～2.06）。目前認爲(wéi / wèi)涉及機體對緻癌物代謝、基因組不(bù)穩定、DNA 修複及細胞增殖和(hé / huò)凋亡調控的(de)基因多态性均可能是(shì)肺癌的(de)遺傳易感因素，其中代謝酶基因和(hé / huò) DNA 損傷修複基因多态性是(shì)其中研究較多的(de)兩個(gè)方面。

5.其他(tā)

與肺癌發生有關的(de)其他(tā)因素還包括營養及膳食、體育鍛煉、免疫狀态、雌激素水平、感染（人(rén)類免疫缺陷病毒、人(rén)乳頭瘤病毒）、肺部慢性炎症、經濟文化水平等，但其與肺癌的(de)關聯尚存在(zài)争議，需要(yào / yāo)進一(yī / yì ／yí)步研究評價。

（二）高危人(rén)群的(de)篩查。

在(zài)高危人(rén)群中開展肺癌篩查有益于(yú)發現早期肺癌，提高肺癌的(de)生存率。低劑量螺旋 CT 發現早期肺癌的(de)敏感度是(shì)常規 X 線胸片的(de) 4～10 倍，可以(yǐ)早期檢出(chū)周圍型肺癌。國(guó)際早期肺癌行動計劃數據顯示，低劑量螺旋 CT 年度篩查能發現85%的(de)Ⅰ期周圍型肺癌，術後 10 年預期生存率達 92%。

美國(guó)全國(guó)肺癌篩查試驗證明，低劑量螺旋 CT 篩查可降低高危人(rén)群 20%的(de)肺癌死亡率，是(shì)目前最有效的(de)肺癌篩查工具。歐洲肺癌篩查試驗最新研究顯示，通過低劑量螺旋 CT篩查，男性肺癌死亡率降低 24%，女性肺癌死亡率降低 33%。我國(guó)目前在(zài)少數地(dì / de)區開展的(de)癌症篩查與早診早治試點技術指南中推薦采用低劑量螺旋 CT 對高危人(rén)群進行肺癌篩查。

美國(guó)國(guó)家綜合癌症 網絡（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）于(yú) 2021 年最新發布的(de)指南中提出(chū)的(de)肺癌篩查風險評估因素包括吸煙史（現在(zài)和(hé / huò)既往）、氡氣暴露史，職業暴露史（矽、镉、石棉、砷、铍、鉻、柴油廢氣、鎳、煤煙和(hé / huò)煤煙灰），惡性腫瘤病史，一(yī / yì ／yí)級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣或肺纖維化病史，被動吸煙史。

按風險狀态分爲(wéi / wèi)以(yǐ)下 2 組。

1.高危組

年齡≥50 歲，吸煙史≥20 包年。

2.低危組

年齡＜50 歲和(hé / huò)/或吸煙史＜20 包年。

NCCN 指南建議高危組進行肺癌篩查，不(bù)建議低危組進行篩查。

國(guó)家癌症中心于(yú) 2020 年發布的(de)《中國(guó)肺癌篩查标準》以(yǐ)及 2021 年最新發布的(de)《中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南（2021， 北京）》中，建議對肺癌高危人(rén)群進行肺癌篩查。建議肺癌高危人(rén)群應符合以(yǐ)下條件之(zhī)一(yī / yì ／yí)：

（1）吸煙：吸煙包年數≥30包年，包括曾經吸煙≥30包年，但戒煙不(bù)足15 年。

（2）被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20 年。

（3）患有 COPD。

（4）有職業暴露史（石棉、氡、铍、鉻、镉、鎳、矽、煤煙和(hé / huò)煤煙塵）至少 1 年。

（5）有一(yī / yì ／yí)級親屬确診肺癌。

注 1：吸煙包年數=每天吸煙的(de)包數（每包20 支）×吸煙年數

注 2：一(yī / yì ／yí)級親屬指父母、子(zǐ)女及兄弟姐妹

（三）臨床表現。

肺癌的(de)臨床表現具有多樣性但缺乏特異性，因此常導緻肺癌診斷的(de)延誤。周圍型肺癌通常不(bù)表現出(chū)任何症狀，常是(shì)在(zài)健康查體或因其他(tā)疾病行胸部影像學檢查時(shí)發現的(de)。肺癌的(de)臨床表現可以(yǐ)歸納爲(wéi / wèi)：原發腫瘤本身局部生長引起的(de)症狀，原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的(de)症狀，腫瘤遠處轉移引起的(de)症狀以(yǐ)及肺癌的(de)肺外表現（如副腫瘤綜合征）等。

1.原發腫瘤本身局部生長引起的(de)症狀

這(zhè)類症狀和(hé / huò)體征包括：

（1）咳嗽，咳嗽是(shì)肺癌患者就(jiù)診時(shí)最常見的(de)症狀，50%以(yǐ)上(shàng)的(de)肺癌患者在(zài)診斷時(shí)有咳嗽症狀。

（2）咯血，肺癌患者大(dà)約有 25%～40%會出(chū)現咯血症狀，通常表現爲(wéi / wèi)痰中帶血絲，大(dà)咯血少見。咯血是(shì)最具有提示性的(de)肺癌症狀。

（3）呼吸困難，引起呼吸困難的(de)機制可能包括以(yǐ)下諸多方面，原發腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉移淋巴結壓迫大(dà)氣道(dào)、肺不(bù)張與阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。

（4）發熱，腫瘤組織壞死可以(yǐ)引起發熱，腫瘤引起的(de)繼發性肺炎也(yě)可引起發熱。

（5）喘鳴，如果腫瘤位于(yú)大(dà)氣道(dào)，特别是(shì)位于(yú)主支氣管時(shí)，常可引起局限性喘鳴症狀。

2.原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的(de)症狀

原發腫瘤直接侵犯鄰近結構如胸壁、膈肌、心包、膈神經、喉返神經、上(shàng)腔靜脈、食管，或轉移性腫大(dà)淋巴結機械壓迫上(shàng)述結構，可以(yǐ)出(chū)現特異性的(de)症狀和(hé / huò)體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經麻痹，吞咽困難，上(shàng)腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast 綜合征等。

3.腫瘤遠處轉移引起的(de)症狀

最常見的(de)是(shì)中樞神經系統轉移而(ér)出(chū)現的(de)頭痛、惡心、嘔吐等症狀。骨轉移則通常出(chū)現較爲(wéi / wèi)劇烈而(ér)且不(bù)斷進展的(de)疼痛症狀等。

4.肺癌的(de)肺外表現

除了(le／liǎo)腫瘤局部區域進展引起的(de)症狀和(hé / huò)胸外轉移引起症狀以(yǐ)外，肺癌患者還可以(yǐ)出(chū)現瘤旁綜合征。肺癌相關的(de)瘤旁綜合征可見于(yú)大(dà)約 10%～20%的(de)肺癌患者，更常見于(yú)小細胞肺癌。臨床上(shàng)常見的(de)是(shì)異位内分泌、骨關節代謝異常，部分可以(yǐ)有神經肌肉傳導障礙等。瘤旁綜合征的(de)發生不(bù)一(yī / yì ／yí)定與腫瘤的(de)病變程度正相關，有時(shí)可能會先于(yú)肺癌的(de)臨床診斷。對于(yú)合并瘤旁綜合征、可手術切除的(de)肺癌來(lái)說(shuō)，症狀複發對腫瘤複發有重要(yào / yāo)提示作用。

（四）體格檢查。

1.多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。

2.患者出(chū)現原因不(bù)明、久治不(bù)愈的(de)肺外征象，如杵狀指（趾）、非遊走性關節疼痛、男性乳腺發育、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和(hé / huò)靜脈炎等。

3.臨床表現高度懷疑肺癌的(de)患者，體檢發現聲帶麻痹、上(shàng)腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉移的(de)可能。

4.臨床表現高度懷疑肺癌的(de)患者，體檢發現肝大(dà)伴有結節、皮下結節、鎖骨上(shàng)窩淋巴結腫大(dà)等，提示遠處轉移的(de)可能。

（五）輔助檢查。

1.實驗室檢查

（1）實驗室一(yī / yì ／yí)般檢測：患者在(zài)治療前，需要(yào / yāo)行實驗室常規檢測，以(yǐ)了(le／liǎo)解患者的(de)一(yī / yì ／yí)般狀況以(yǐ)及是(shì)否适于(yú)采取相應的(de)治療措施。

1）血常規。

2）肝功能、腎功能及其他(tā)必要(yào / yāo)的(de)生化免疫等檢測。

3）凝血功能檢測。

（2）血清學腫瘤标志物檢測：目前美國(guó)臨床生化委員會和(hé / huò)歐洲腫瘤标志物專家組推薦常用的(de)原發性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），細胞角蛋白 19 片段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和(hé / huò)胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以(yǐ) 及 鱗 狀 上(shàng) 皮 細 胞 癌 抗 原 （ squamous cell carcinomaantigen，SCCAg）等。以(yǐ)上(shàng)腫瘤标志物聯合使用，可提高其在(zài)臨床應用中的(de)敏感度和(hé / huò)特異度。

1）輔助診斷：臨床診斷時(shí)可根據需要(yào / yāo)檢測肺癌相關的(de)腫瘤标志物，行輔助診斷和(hé / huò)鑒别診斷，并了(le／liǎo)解肺癌可能的(de)病理類型。

① SCLC：NSE 和(hé / huò) ProGRP 是(shì)輔助診斷 SCLC 的(de)理想指标。

② NSCLC：在(zài)患者的(de)血清中，CEA、SCC 和(hé / huò) CYFRA21-1 水平的(de)升高有助于(yú) NSLCL 的(de)診斷。一(yī / yì ／yí)般認爲(wéi / wèi) SCC 和(hé / huò) CYFRA21-1對肺鱗癌有較高的(de)特異性。若将 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和(hé / huò) SCCAg 等指标聯合檢測，可提高鑒别 SCLC 和(hé / huò) NSCLC 的(de)準确率。

2）注意事項

①腫瘤标志物檢測結果與所使用的(de)檢測方法密切相關，不(bù)同檢測方法得到(dào)的(de)結果不(bù)宜直接比較。在(zài)治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時(shí)平行測定，以(yǐ)免産生錯誤的(de)醫療解釋。

②各實驗室應研究所使用的(de)檢測方法，建立适當的(de)參考區間。

③不(bù)合格标本如溶血、凝血、血量不(bù)足等可影響凝血功能、NSE 等腫瘤标志物甚至肝、腎指标等的(de)檢測結果。

④标本采集後需盡快送檢，标本放置過久可影響 ProGRP等腫瘤标志物及其他(tā)實驗室指标的(de)檢測結果。

2.影像學檢查

肺癌的(de)影像檢查方法主要(yào / yāo)包括：X 線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET 等方法。主要(yào / yāo)用于(yú)肺癌診斷和(hé / huò)鑒别診斷、分期和(hé / huò)再分期、評估手術可切除性、療效監測及預後評估等。影像學檢查是(shì)無創檢出(chū)和(hé / huò)評價腫瘤的(de)最佳方法，影像學信息使臨床醫師對于(yú)腫瘤預後的(de)判斷和(hé / huò)治療決策的(de)制訂都更有把握。在(zài)肺癌的(de)診治過程中，應根據不(bù)同的(de)檢查目的(de)，合理、有效地(dì / de)選擇一(yī / yì ／yí)種或多種影像學檢查方法。

（1）胸部 X 線片檢查：在(zài)我國(guó)，X 線胸片正、側位常是(shì)基層醫院發現肺部病變的(de)基本影像檢查方法，對早期肺癌的(de)診斷價值有限，一(yī / yì ／yí)旦 X 線胸片懷疑肺癌應及時(shí)行胸部 CT 檢查。

（2）胸部 CT 檢查：胸部 CT 是(shì)目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療後随診中最重要(yào / yāo)和(hé / huò)最常用的(de)影像檢查方法。CT 能夠顯示 X 線胸片上(shàng)難以(yǐ)發現的(de)影像信息，可以(yǐ)有效地(dì / de)檢出(chū)早期肺癌，進一(yī / yì ／yí)步驗證病變所在(zài)的(de)部位和(hé / huò)累及範圍。對于(yú)肺癌初診患者胸部 CT 掃描範圍應包括雙側腎上(shàng)腺。對于(yú)難以(yǐ)定性診斷的(de)胸部病變，可采用 CT 引導下經皮肺穿刺活檢術來(lái)獲取細胞學或組織學診斷。

肺癌的(de)傳統影像學分型是(shì)根據肺癌的(de)發生部位分爲(wéi / wèi)中央型、周圍型和(hé / huò)特定部位。中央型肺癌發生在(zài)主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發的(de)阻塞性改變。周圍型肺癌發生在(zài)段支氣管遠端。特定部位的(de)肺癌如肺上(shàng)溝瘤。

1）中央型肺癌：中央型肺癌多數爲(wéi / wèi)鱗癌、小細胞癌，近年來(lái)腺癌表現爲(wéi / wèi)中央型肺癌者也(yě)有所增多。早期中央型肺癌表現爲(wéi / wèi)支氣管壁局限性增厚、内壁不(bù)規則、管腔狹窄，肺動脈伴行的(de)支氣管内條狀或點狀（軸位觀）密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現有時(shí)可以(yǐ)阻塞性肺炎爲(wéi / wèi)主，在(zài)抗炎治療後炎症消散，但仍需注意近段支氣管壁是(shì)否增厚。中晚期中央型肺癌以(yǐ)中央型腫物和(hé / huò)阻塞性改變爲(wéi / wèi)主要(yào / yāo)表現，阻塞性改變最早爲(wéi / wèi)阻塞性肺氣腫，再進一(yī / yì ／yí)步發展爲(wéi / wèi)阻塞性肺炎和(hé / huò)肺不(bù)張。阻塞肺的(de)近端常因腫瘤而(ér)外突，形成橫“S”征。支氣管不(bù)完全阻塞時(shí) CT 可見支氣管充氣征。增強 CT 常可以(yǐ)看到(dào)擴張、充滿黏液的(de)支氣管。少部分中央型肺癌可以(yǐ)表現爲(wéi / wèi)沿段及亞段支氣管鑄型的(de)分支狀改變。CT 薄層（重建層厚1 ～ 1.25mm ） 增 強 掃 描 及 多 平 面 重 組 （ multiplanar reformation，MPR）在(zài)中央型肺癌術前評估中有重要(yào / yāo)的(de)價值，應常規應用。如無禁忌證，應行增強掃描。中央型肺癌伴肺不(bù)張時(shí)，MRI 對于(yú)區分腫瘤與肺不(bù)張有一(yī / yì ／yí)定幫助，T2WI 肺不(bù)張的(de)信号高于(yú)腫瘤，T1WI 增強掃描肺不(bù)張強化程度高于(yú)腫瘤。

2）周圍型肺癌：通常将肺内直徑≤1cm 的(de)局限病變稱爲(wéi / wèi)小結節，1cm＜直徑≤3cm 的(de)局限病變稱爲(wéi / wèi)結節，而(ér)直徑＞3cm者稱爲(wéi / wèi)腫物。分析影像表現時(shí)，結節或腫物的(de)大(dà)小、形态、密度、内部結構、瘤-肺界面及體積倍增時(shí)間是(shì)最重要(yào / yāo)的(de)診斷指征。觀察結節/腫物的(de)特征時(shí)，應常規應用薄層 CT（層厚 1～1.25mm），MPR 可在(zài)各方向觀察結節的(de)形态，有助于(yú)定性診斷。對于(yú)實性結節，鑒别診斷時(shí)可以(yǐ)根據情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和(hé / huò)動态增強掃描。肺内亞實性結節特别是(shì)純磨玻璃結節，建議隻使用薄層平掃。

a.大(dà)小和(hé / huò)形态：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不(bù)規則形，多呈分葉狀。随着體檢的(de)逐步普及，影像學表現爲(wéi / wèi)肺小結節和(hé / huò)肺結節的(de)早期肺癌越來(lái)越多。此時(shí)根據腫物輪廓和(hé / huò)邊緣特征，診斷相對容易。

b.密度CT 平掃：可以(yǐ)根據結節是(shì)否掩蓋肺實質，分爲(wéi / wèi)實性結節、部分實性結節和(hé / huò)純磨玻璃結節（後兩者統稱爲(wéi / wèi)磨玻璃結節或亞實性結節）。純磨玻璃結節呈單純磨玻璃樣密度，爲(wéi / wèi)腫瘤沿肺泡構架匍匐生長，不(bù)掩蓋肺實質，病變内可見周圍肺血管穿行；實性結節完全掩蓋肺實質，無磨玻璃樣密度成分；部分實性結節兩種成分兼有。持續存在(zài)的(de)磨玻璃結節，根據大(dà)小及密度，多與不(bù)典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌有關。表現爲(wéi / wèi)磨玻璃結節的(de)肺癌有多發傾向，術前應仔細觀察全肺薄層 CT，有利于(yú)治療方案的(de)确定。

增強掃描：增強 CT 掃描與平掃比較，以(yǐ)增加 15～20HU作爲(wéi / wèi)鑒别良惡性病變的(de)阈值，周圍型結節難以(yǐ)診斷時(shí)可以(yǐ)選擇雙期增強掃描及動态增強掃描進一(yī / yì ／yí)步輔助診斷。

c.内部結構支氣管充氣征和(hé / huò)空泡：可見于(yú)肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以(yǐ)肺癌較多見。薄層 CT 顯示較好，常與空泡征同時(shí)存在(zài)。圖像後處理技術如 MPR 有助于(yú)顯示斜行的(de)支氣管充氣征。空泡一(yī / yì ／yí)般指 1mm 左右的(de)小空腔，常見于(yú)腺癌，約占 20％～25％，常爲(wéi / wèi)多個(gè)，部分可能爲(wéi / wèi)充氣支氣管的(de)軸位相，也(yě)可是(shì)未被腫瘤充填的(de)殘餘含氣肺泡。

鈣化：薄層 CT 發現結節内鈣化的(de)概率遠大(dà)于(yú)常規 CT，約 6％～10％肺癌内可出(chū)現鈣化，鈣化位于(yú)結節/腫物中央呈網狀、彌漫小點胡椒末狀及不(bù)定形狀者多爲(wéi / wèi)惡性，彌漫性緻密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全爲(wéi / wèi)良性。高空間分辨力算法會産生邊緣增強僞影，容易勾畫出(chū)結節邊緣高密度，易誤爲(wéi / wèi)鈣化，應用标準算法或軟組織重建算法可避免這(zhè)類僞影。

空洞和(hé / huò)囊腔：空洞一(yī / yì ／yí)般認爲(wéi / wèi)是(shì)壞死物經支氣管排出(chū)後形成，可達 1～10cm，可爲(wéi / wèi)中心性，也(yě)可爲(wéi / wèi)偏心性。空洞壁多爲(wéi / wèi) 0.5～3cm，厚壁空洞和(hé / huò)内壁凹凸不(bù)平支持肺癌的(de)診斷。囊腔通常認爲(wéi / wèi)一(yī / yì ／yí)部分是(shì)肺大(dà)疱或肺囊腫壁上(shàng)發生的(de)癌，一(yī / yì ／yí)部分爲(wéi / wèi)腫瘤内部形成活瓣效應所緻，病變可以(yǐ)位于(yú)囊腔一(yī / yì ／yí)側生長，也(yě)可以(yǐ)圍繞囊腔生長，囊腔壁多不(bù)均勻，腫瘤的(de)主要(yào / yāo)成分可以(yǐ)是(shì)實性，也(yě)可以(yǐ)磨玻璃成分爲(wéi / wèi)主。

肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤，尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍有含氣，形成肺實變，亦稱爲(wéi / wèi)肺炎型改變。增強掃描時(shí)可見在(zài)實變的(de)肺組織中穿行的(de)強化血管，CT 圖像上(shàng)稱爲(wéi / wèi)血管造影征。可見于(yú)肺黏液型腺癌，也(yě)可見于(yú)阻塞性和(hé / huò)感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和(hé / huò)肺水腫。

d.瘤-肺界面：結節邊緣向周圍伸展的(de)線狀影、近結節端略粗的(de)毛刺樣改變，多見于(yú)肺癌。通常厚度＜2mm 者稱細毛刺，＞2mm 者稱粗毛刺。形成毛刺的(de)病理基礎爲(wéi / wèi)腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質纖維變和(hé / huò)（或）伴有炎細胞浸潤所緻。

e.鄰近結構胸膜改變：胸膜凹陷征是(shì)從結節或腫物至胸膜的(de)細線狀或條狀密度增高影，有時(shí)外周呈喇叭口狀，大(dà)體病變可見局部胸膜凹陷。主要(yào / yāo)由腫物内成纖維反應造成的(de)瘢痕收縮牽拉局部胸膜所緻，其内可充填有液體或胸膜外脂肪，以(yǐ)肺腺癌最爲(wéi / wèi)常見。上(shàng)述線狀改變較厚或不(bù)規則者應考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的(de)可能。

衛星病竈：以(yǐ)肺腺癌多見，常可呈結節或小片狀，衛星瘤竈與主病竈位于(yú)同一(yī / yì ／yí)肺葉者屬 T3 期，位于(yú)同側肺内屬 T4期。良性病變特别是(shì)肺結核也(yě)可見衛星病變。

f.腫瘤體積倍增時(shí)間：腫瘤體積倍增時(shí)間是(shì)指腫瘤體積增長 1 倍（直徑增長約 26%）所需的(de)時(shí)間，是(shì)判斷良惡性的(de)重要(yào / yāo)指标之(zhī)一(yī / yì ／yí)。不(bù)同病理類型的(de)肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時(shí)間變化很大(dà)，一(yī / yì ／yí)般＞30 天、＜400 天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤腺癌或原位腺癌＜不(bù)典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結節的(de)體積倍增時(shí)間常＞800 天。三維體積測量更易于(yú)精确對比結節體積的(de)變化，确定倍增時(shí)間。

3）肺上(shàng)溝瘤：CT 可以(yǐ)顯示肺尖部病變，可鑒别腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯範圍以(yǐ)及腫瘤是(shì)否向頸根部侵犯。增強 CT-MPR 和(hé / huò)最大(dà)密度投影的(de)應用非常重要(yào / yāo)，後者主要(yào / yāo)用于(yú)顯示大(dà)血管如鎖骨下動脈是(shì)否受侵。MRI 有很好的(de)軟組織分辨率，可以(yǐ)顯示胸廓上(shàng)口和(hé / huò)臂叢的(de)解剖細節，對于(yú)判斷腫瘤侵犯範圍和(hé / huò)骨髓有無受侵優于(yú) CT。CT 在(zài)判斷骨皮質受侵方面優于(yú) MRI。

4）肺癌影像鑒别診斷

a.支氣管阻塞性病變的(de)鑒别診斷：支氣管阻塞性病變的(de)原因可以(yǐ)分爲(wéi / wèi)以(yǐ)下幾種。

腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔内良性腫瘤如錯構瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌成纖維細胞瘤，少數情況轉移瘤和(hé / huò)淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。

感染性：結核、結節病、右肺中葉綜合征等。

其他(tā)：異物、支氣管結石症、肺澱粉樣變性等。

a1 中央型肺癌：如前述。

a2 結核：肺内表現以(yǐ)一(yī / yì ／yí)段或多段受累多于(yú)全葉受累。有時(shí)可見不(bù)同肺葉或對側有播散病變。如果全葉均爲(wéi / wèi)幹酪性病變則該葉體積可增大(dà)，葉間裂膨隆，内可有空洞。肺癌引起的(de)阻塞性改變多爲(wéi / wèi)阻塞遠端全段或葉或肺不(bù)張（或炎症）。

結核性支氣管病變可緻支氣管扭曲狹窄，也(yě)可爲(wéi / wèi)不(bù)規則支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是(shì)與肺癌的(de)重要(yào / yāo)鑒别點，有時(shí)支氣管壁可見到(dào)鈣化，更支持結核的(de)診斷。有支氣管腔狹窄表現時(shí)與肺癌鑒别較困難。

結核所緻的(de)肺門或縱隔腫大(dà)淋巴結發病部位與淋巴引流區無明顯相關，可有鈣化或邊緣環形強化，邊緣模糊、融合呈多環形是(shì)結核的(de)典型表現。肺癌的(de)轉移淋巴結與引流區分布有關，淋巴結邊緣環形強化偶可見于(yú)鱗癌的(de)轉移，但罕見于(yú)腺癌、小細胞癌。

a3 支氣管腔内腫瘤：支氣管腔内良性腫瘤罕見，肺錯構瘤、乳頭狀瘤、神經源性腫瘤等均可引起不(bù)同程度阻塞性改變。支氣管腔内軟組織密度腫物或結節伴肺不(bù)張而(ér)無縱隔、肺門淋巴結腫大(dà)時(shí)，影像很難鑒别良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術前多診斷爲(wéi / wèi)中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據時(shí)，應考慮良性腫瘤可能。支氣管腔内錯構瘤薄層 CT 多能檢出(chū)脂肪密度、鈣化竈，鑒别相對容易。

此外，位于(yú)支氣管腔内的(de)炎性肌成纖維細胞瘤可伴阻塞性肺炎和(hé / huò)肺不(bù)張，屬于(yú)低度惡性間葉性腫瘤。

a4 支氣管内異物：有異物吸入史，反複固定部位的(de)感染支持異物伴阻塞性改變的(de)診斷。CT 檢查如果發現支氣管腔内脂肪密度竈（脂類吸入）或高密度竈（骨的(de)吸入）時(shí)診斷較容易。

b.孤立性肺結節/腫物的(de)鑒别診斷：孤立性肺結節/腫物病因如下。

腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發肺轉移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉瘤；良性腫瘤包括錯構瘤、硬化性肺細胞瘤等。

感染性炎性病變：結核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。

發育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離症，動靜脈瘘。

其他(tā)：球形肺不(bù)張。

b1 周圍型肺癌：如前述。

b2 結核球：結核球常位于(yú)上(shàng)葉後段或下葉背段，但也(yě)不(bù)乏發生于(yú)非典型部位者。影像表現多呈圓形、類圓形外形，可規則或不(bù)規則，輪廓往往平直成角。基于(yú)其炎症的(de)特性，邊緣可有長的(de)觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應或癌細胞沿小葉間隔浸潤所緻的(de)毛刺和(hé / huò)胸膜内陷有所不(bù)同，但有時(shí)也(yě)極難鑒别。鈣化、空洞不(bù)少見，結核空洞的(de)洞壁多較薄而(ér)光整，與肺癌因壞死而(ér)緻的(de)洞壁結節狀增厚有所不(bù)同，洞内很少見有液面。結核空洞也(yě)可呈新月狀或圈套圈的(de)怪異狀。結核結節（腫塊）的(de)周圍常可見斑片狀的(de)衛星病竈。有的(de)病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環形強化，環形強化的(de)厚度取決于(yú)結核球周邊肉芽組織的(de)多少。

b3 肺錯構瘤：光滑或有淺分葉的(de)周圍型結節，可有鈣化，典型者爲(wéi / wèi)爆米花狀。薄層 CT 檢出(chū)瘤内脂肪成分對确診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構瘤可以(yǐ)呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時(shí)需與周圍型肺癌鑒别。

b4 硬化性肺細胞瘤：X 線胸片上(shàng)表現爲(wéi / wèi)圓形、卵圓形邊界清楚的(de)腫物或結節，如用筆勾畫。CT 平掃密度均勻，有時(shí)有小低密度區和(hé / huò)粗大(dà)點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT 增強後有中度至明顯強化。對于(yú)增強早期呈明顯不(bù)均勻強化的(de)圓形、卵圓形邊界清楚的(de)腫物或結節，應行延時(shí)掃描。病變遠端有時(shí)可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結受累，且不(bù)影響預後。

b5 球形肺炎、肺膿腫和(hé / huò)機化性肺炎：多發生于(yú)雙肺下葉背段和(hé / huò)下葉基底段，位于(yú)肺的(de)外周、靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變爲(wéi / wèi)非規則形，而(ér)肺癌多爲(wéi / wèi)各方向較爲(wéi / wèi)一(yī / yì ／yí)緻的(de)球形。急性炎症時(shí)，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊；形成膿腫時(shí)，病變中央可出(chū)現較規則的(de)低密度壞死區；形成小空洞時(shí)，空洞壁較規則。鄰近胸膜反應性增厚，範圍較廣泛。經有效抗感染治療後，病變通常明顯縮小。

b6 真菌感染：典型表現是(shì)厚壁或薄壁空洞内可見邊緣明确的(de)結節竈，伴空氣新月征，變換體位掃描，其内曲菌球可活動。血管侵襲性曲黴菌病早期表現爲(wéi / wèi)邊緣模糊或有磨玻璃密度的(de)局竈性肺實變，晚期可以(yǐ)表現爲(wéi / wèi)伴空氣新月征的(de)空洞性結節，即曲菌球。慢性壞死性曲黴菌病可表現爲(wéi / wèi)實變、較大(dà)空洞病變，内壁不(bù)規則。可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大(dà)、胸腔積液、胸膜增厚。

b7 肺隔離症：影像學檢查在(zài)肺隔離症的(de)診斷中非常重要(yào / yāo)，多數病例可以(yǐ)确定診斷。多位于(yú)下葉後或内基底段，左側多于(yú)右側。葉内型主要(yào / yāo)表現爲(wéi / wèi)密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者 CT值與肌肉相仿；與支氣管相通者則表現爲(wéi / wèi)密度不(bù)均勻，内見囊性改變，囊内密度接近于(yú)水，邊界規則清楚，囊内有時(shí)見到(dào)氣體，如有伴發感染，則可見到(dào)液平，短期内可有改變。肺葉外型表現爲(wéi / wèi)鄰近後縱隔或膈上(shàng)的(de)密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發生囊性變。計算機體層血管成像對異常動脈及内部結構的(de)顯示具有更大(dà)的(de)優越性，可多角度觀察異常供血動脈來(lái)源于(yú)胸主動脈、腹主動脈或其他(tā)少見動脈以(yǐ)及引流靜脈。

b8 支氣管/肺囊腫：位于(yú)中縱隔氣管旁或肺門附近者表現較典型，不(bù)難診斷。位于(yú)肺外周者，多數表現爲(wéi / wèi)圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者爲(wéi / wèi)水樣密度，密度較高者并不(bù)少見，少數含乳鈣狀物者，可高于(yú)軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發生于(yú)細支氣管的(de)囊腫可呈分葉狀，邊緣不(bù)光整，其内甚至可見小空泡，與肺癌鑒别有一(yī / yì ／yí)定困難，增強前後密度無變化可幫助診斷。

b9 肺動靜脈瘘：肺動靜脈瘘爲(wéi / wèi)先天性血管發育異常，青年女性多見。CT 表現爲(wéi / wèi) 1 個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形結節，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通常可顯示增粗的(de)供血動脈和(hé / huò)引流靜脈。

b10 球形肺不(bù)張：球形肺不(bù)張常見于(yú)胸膜炎及積液吸收後，局部胸膜粘連限制肺擴張所緻的(de)特殊類型肺不(bù)張。多位于(yú)肺底或肺的(de)後部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的(de)腫物。CT 掃描可以(yǐ)顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。

b11 單發肺轉移瘤：多數影像表現爲(wéi / wèi)圓形或略有分葉的(de)結節，邊緣清楚，密度均勻或不(bù)均勻，但也(yě)有少數可表現爲(wéi / wèi)邊緣不(bù)規則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構瘤等肺良性病變鑒别，邊緣不(bù)規則者需與第二原發肺癌鑒别。

（3）MRI 檢查：MRI 檢查在(zài)胸部可選擇性地(dì / de)用于(yú)以(yǐ)下情況：判定胸壁或縱隔是(shì)否受侵；顯示肺上(shàng)溝瘤與臂叢神經及血管的(de)關系；區分肺門腫塊與肺不(bù)張、阻塞性肺炎的(de)界限；對禁忌注射碘對比劑的(de)患者，是(shì)觀察縱隔、肺門大(dà)血管受侵情況及淋巴結腫大(dà)的(de)首選檢查方法；對鑒别放療後纖維化與腫瘤複發亦有一(yī / yì ／yí)定價值。MRI 特别适用于(yú)判定腦、脊髓有無轉移，腦增強 MRI 應作爲(wéi / wèi)肺癌術前常規分期檢查。MRI 對骨髓腔轉移敏感度和(hé / huò)特異度均很高，可根據臨床需求選用。

（4）PET 檢查PET 是(shì)肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和(hé / huò)預後評估的(de)最佳方法，根據 NCCN 腫瘤學臨床實踐指南、美國(guó)胸科醫師協會臨床實踐指南以(yǐ)及國(guó)内專家共識，對于(yú)下列情況，有條件者推薦使用 PET：①孤立肺結節的(de)診斷與鑒别診斷（≥8mm 的(de)實性結節、部分實性結節持續存在(zài)且内部實性成分≥6mm）；②肺癌治療前分期，PET 對于(yú)淋巴結轉移和(hé / huò)胸腔外轉移（腦轉移除外）有更好的(de)診斷效能；③肺癌放療定位及靶區勾畫；④輔助鑒别常規 CT 無法判斷的(de)腫瘤術後瘢痕與腫瘤複發，如 PET 攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑒别常規 CT無法判斷的(de)腫瘤放療後纖維化與腫瘤殘存/複發，如PET 攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療效（尤其是(shì)分子(zǐ)靶向治療），推薦應用 PET 實體

瘤療效評價标準（表 1）。

（5）超聲檢查：由于(yú)肺内氣體及肋骨、胸骨的(de)遮擋，超聲通常并不(bù)能顯示肺内病竈，肺癌患者的(de)超聲檢查主要(yào / yāo)應用于(yú)鎖骨上(shàng)區淋巴結、肝髒、腎上(shàng)腺、腎髒等部位及髒器轉移瘤的(de)觀察，爲(wéi / wèi)腫瘤分期提供信息。超聲還可用于(yú)對于(yú)胸腔、心包積液的(de)檢查及抽液體前的(de)定位。超聲引導下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上(shàng)淋巴結，實質髒器的(de)轉移瘤進行穿刺活檢獲得标本進行組織學檢查。肺癌的(de)診斷主要(yào / yāo)根據臨床表現，和(hé / huò)各種輔助檢查。肺癌尤其是(shì)周圍型肺癌在(zài)影像上(shàng)與部分肺結核病竈，以(yǐ)及部分慢性炎症性病變很難鑒别，所以(yǐ)肺癌的(de)确診需要(yào / yāo)通過各種活檢或穿刺術以(yǐ)獲得病理學或細胞學的(de)證據。

（6）骨核素掃描：用于(yú)判斷肺癌骨轉移的(de)常規檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時(shí)，對可疑部位進行 MRI、CT或 PET 等檢查驗證；術前 PET 檢查可以(yǐ)替代骨掃描。

3.内鏡及其他(tā)檢查

（1）支氣管鏡檢查和(hé / huò)超聲支氣管穿刺活檢術：支氣管鏡檢查對于(yú)腫瘤的(de)定位診斷和(hé / huò)獲取組織學診斷具有重要(yào / yāo)價值。對于(yú)中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以(yǐ)直接窺及病變，95%以(yǐ)上(shàng)可以(yǐ)通過細胞學刷檢和(hé / huò)組織學活檢獲得明确病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以(yǐ)對鄰近支氣管的(de)肺門和(hé / huò)縱隔淋巴結進行穿刺活檢，用于(yú)肺癌的(de)定性診斷和(hé / huò)縱隔淋巴結分期診斷。目前已經有多種導航技術對于(yú)周圍型肺癌進行穿刺活檢術。

（2）縱隔鏡檢查：通過标準的(de)和(hé / huò)擴大(dà)的(de)縱隔鏡檢查術，可以(yǐ)獲取 2R、2L、4R、4L、5、6、7、10 區淋巴結，用于(yú)肺癌的(de)定性診斷和(hé / huò)區域淋巴結分期診斷，以(yǐ)往作爲(wéi / wèi)評鑒縱隔淋巴結轉移的(de)金标準。由于(yú)縱隔鏡檢查術需要(yào / yāo)全身麻醉，加之(zhī)經超聲支氣管鏡和(hé / huò)食管鏡穿刺活檢技術的(de)成熟，縱隔鏡檢查在(zài)肺癌診斷和(hé / huò)分期中的(de)應用有減少的(de)趨勢。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對于(yú)影像學發現的(de)肺部病變，雖經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和(hé / huò)各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學和(hé / huò)細胞學明确診斷者，臨床上(shàng)高度懷疑肺癌或經短期觀察後不(bù)能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢是(shì)肺癌定性診斷的(de)方法之(zhī)一(yī / yì ／yí)。

（4）痰脫落細胞學檢查：痰脫落細胞學檢查簡單、無創，易于(yú)爲(wéi / wèi)患者接受，是(shì)肺癌定性診斷行簡便有效的(de)方法之(zhī)一(yī / yì ／yí)，也(yě)可以(yǐ)作爲(wéi / wèi)肺癌高危人(rén)群的(de)篩查手段。痰脫落細胞學檢查的(de)陽性率與痰液标本的(de)收集方法、細胞學塗片的(de)制備方法、細胞學家的(de)診斷水平、腫瘤的(de)部位和(hé / huò)病理類型有關。

（六）病理組織學檢查。

1.診斷标準

活檢組織标本肺癌病理診斷主要(yào / yāo)明确有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不(bù)能手術的(de)患者，病理診斷應盡可能進行亞型分類，對于(yú)形态學不(bù)典型的(de)病例需結合免疫組化染色。盡量避免使用“非特指型”的(de)診斷。晚期 NSCLC 患者的(de)活檢标本還應兼顧分子(zǐ)病理檢測，尤其是(shì)腺癌患者。手術切除大(dà)标本肺癌組織學類型應根據最新 WHO 肺癌分類标準版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和(hé / huò)大(dà)細胞癌的(de)病理診斷不(bù)能在(zài)小活檢标本、術中冰凍标本中完成，需手術切除标本腫瘤全部或充分取材後方可明确診斷。

2.診斷指南

肺癌病理診斷指南由标本處理、标本取材、病理檢查和(hé / huò)病理報告等部分組成。

（1）标本處理要(yào / yāo)點：推薦使用 10%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的(de)固定液，固定液量應爲(wéi / wèi)所固定标本體積≥10 倍，常溫固定。标本從離體到(dào)固定時(shí)間不(bù)宜超過 60分鍾。活檢标本直接放入固定液，肺葉或全肺切除标本可從支氣管注入足量固定液，也(yě)可插入探針沿着支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時(shí)間：小活檢标本宜爲(wéi / wèi) 6～24 小時(shí)；手術切除标本宜爲(wéi / wèi) 12～48 小時(shí)。

細胞學塗片（痰液、胸腔積液）固定應采用 95%乙醇固定液，時(shí)間不(bù)宜少于(yú) 15 分鍾，或采用非婦科液基細胞學固定液（固定時(shí)間和(hé / huò)方法可按說(shuō)明書進行操作）；當需制成脫落細胞蠟塊時(shí)，離心後細胞團塊與組織固定程序相同，采用10%中性緩沖甲醛固定液固定，時(shí)間≥2 小時(shí)。

（2）标本大(dà)體描述及取材要(yào / yāo)求

1）活檢标本核對無誤後将送檢組織全部取材。

2）局部肺切除标本

①去除外科縫合線或金屬釘。

②記錄标本的(de)大(dà)小以(yǐ)及胸膜表面的(de)情況。

③垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的(de)大(dà)小、切面情況（伴有無出(chū)血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和(hé / huò)肺實質的(de)關系，以(yǐ)及腫塊邊緣與切緣的(de)距離。

④根據病變的(de)部位和(hé / huò)大(dà)小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣等部位，當腫瘤＜3cm 時(shí)需将瘤體全部取材。

⑤切取非腫瘤部位肺組織。

3）肺葉切除标本

①檢查肺的(de)五大(dà)基本結構：氣道(dào)、肺實質、胸膜、血管和(hé / huò)淋巴結。測量大(dà)小，以(yǐ)肺門給标本定位。

②取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他(tā)肺葉的(de)粘連處。

③查找肺門淋巴結。

④按照腫瘤的(de)部位和(hé / huò)狀态，可有 2 種選擇：一(yī / yì ／yí)是(shì)沿着支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于(yú)插入氣管内的(de)探針）的(de)标本，打開支氣管及其分支，以(yǐ)便最好地(dì / de)暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的(de)結構關系。二是(shì)對主支氣管内注入甲醛的(de)标本，每隔 0.5～1.0cm 切開，切面應爲(wéi / wèi)冠狀面，垂直于(yú)肺門。

⑤描述腫瘤大(dà)小、切面情況（伴有無出(chū)血、壞死、空洞形成）、在(zài)肺葉和(hé / huò)肺段内的(de)位置以(yǐ)及與支氣管的(de)關系、病變範圍（局竈或轉移）和(hé / huò)遠端或局部繼發性改變。取材塊數依據具體病變大(dà)小（＜3cm 的(de)腫瘤應全部取材）、具體部位、是(shì)否有伴随病變而(ér)定（與臨床分期相關），應包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以(yǐ)标本而(ér)不(bù)同）、腫瘤與周圍肺或繼發病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉标本取材還應包括腫瘤與所跨葉的(de)關系部分。臨床送檢 N2 或其他(tā)部位淋巴結應全部計數取材。推薦取材組織塊體積不(bù)大(dà)于(yú) 2.5×1.5×0.3cm。

（3）病理描述要(yào / yāo)點：大(dà)體描述内容包括标本類型、腫瘤大(dà)小、與支氣管（不(bù)同類型标本）或胸膜的(de)關系、其他(tā)伴随病變或多發病變、切緣。

診斷内容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及範圍（支氣管、胸膜、脈管、神經、伴随病變類型、肺内播散竈、淋巴結轉移情況等）、切緣及必要(yào / yāo)的(de)特殊染色、免疫組化結果或分子(zǐ)病理檢測結果。包含的(de)信息應滿足臨床分期的(de)需要(yào / yāo)，并給出(chū) pTNM 分期。對于(yú)多發肺癌應根據各個(gè)病竈的(de)形态學特征盡可能明确病變性質，即肺内轉移癌或多原發癌。

（4）免疫組化、特殊染色和(hé / huò)分子(zǐ)病理檢測：腺癌與鱗癌鑒别的(de)免疫組化标記物宜選用 TTF-1、Napsin-A、p63、p40和(hé / huò) CK5/6，若組織不(bù)夠，可隻選取 TTF-1 和(hé / huò) p40；神經内分泌腫瘤标記物宜選用 CD56、Syn、CgA、Ki-67 和(hé / huò) TTF-1，在(zài)具有神經内分泌形态學特征基礎上(shàng)，至少有一(yī / yì ／yí)種神經内分泌标記物明确陽性，陽性細胞數應＞10%腫瘤細胞量才可診斷神經内分泌腫瘤；細胞内黏液物質的(de)鑒别宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS 特殊染色；懷疑累及胸膜時(shí)應進行彈力纖維特殊染色确認。

推薦對于(yú)Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 陽性的(de)非鱗癌患者及小 标 本 鱗 癌 患 者 進 行 腫 瘤 組 織 表 皮 生 長 因 子(zǐ) 受 體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變。對于(yú)晚期 NSCLC 患者，應在(zài)診斷的(de)同時(shí)常規進行腫瘤組織的(de)EGFR 基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1 和(hé / huò) RET 融合基因、CMET 14 号外顯子(zǐ)跳躍突變檢測。有條件者可進行 KRAS、BRAF、HER2 等基因突變、 NTRK1/2/3 和(hé / huò) NRG1/2 等融合基因等檢測。拟選擇免疫治療者，進行 PD-L1 免疫組化檢測。EGFR 突變的(de)檢測可采用擴增受阻突變系統法或高通量測序（high-throughputsequencing，HTSHTS）；ALK 融合基因檢測可采用 Ventana 免疫組化、FISH、RT-PCR 或 HTS 方法；ROS1 融合基因的(de)檢測可采用 RT-PCR、FISH 或 HTS 的(de)方法；RET 基因融合和(hé / huò) CMET 14号外顯子(zǐ)跳躍突變首選建議與其他(tā)驅動基因檢測一(yī / yì ／yí)起檢測，可采用 RT-PCR 或 HTS 方法。在(zài)不(bù)能獲得組織的(de)晚期 NSCLC患者中，血液可以(yǐ)作爲(wéi / wèi)組織的(de)補充進行 EGFR 檢測，檢測方法可選擇高靈敏的(de)擴增受阻突變系統、HTS 或數字 PCR 等技術；對于(yú) ALK 、ROS1 、RET 融合基因和(hé / huò) CMET14号外顯子(zǐ)跳躍突變檢測，不(bù)推薦首先使用液體活檢标本。推薦對 EGFRTKIs 耐藥患者進行 EGFR T790M 檢測。組織學檢測爲(wéi / wèi)金标準，在(zài)組織不(bù)可獲取時(shí)，血液 ctDNA EGFR T790M 檢測可作爲(wéi / wèi)有效補充。

3.病理診斷報告

（1）腫瘤

①組織分型（包括形态學亞型）

②累及範圍

③是(shì)否侵犯胸膜

④脈管浸潤

⑤神經侵犯

（2）切緣

①支氣管切緣

②血管切緣

③肺切緣（局部肺切緣标本）

（3）其他(tā)病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關改變等）

（4）區域淋巴結（包括支氣管周、肺門及單獨送檢淋巴結）

①總數

②受累的(de)數目

（5）遠處轉移

（6）其他(tā)組織/器官

（7）pTNM 分期

（8）有困難的(de)病例提交上(shàng)級醫院會診（提供原始病理報告用以(yǐ)核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的(de)病變切片或蠟塊，以(yǐ)及術中所見等）

三、肺癌的(de)病理分型和(hé / huò)分期......

四、肺癌的(de)治療......

五、預後......

六、随訪......