原發性肝癌診療指南

（2022年版）

一(yī / yì ／yí)、概述

原發性肝癌是(shì)目前我國(guó)第 4 位常見惡性腫瘤及第 2 位腫瘤緻死病因，嚴重威脅我國(guó)人(rén)民的(de)生命和(hé / huò)健康 [1-3]。原發性肝 癌主要(yào / yāo)包括肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、 肝内膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和(hé / huò) 混合型肝細胞癌-膽管癌（Combined hepatocellularcholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三種不(bù)同病理學類型，三 者在(zài)發病機制、生物學行爲(wéi / wèi)、病理組織學、治療方法以(yǐ)及預 後等方面差異較大(dà)，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15% [4]。本指南中的(de)“肝癌”僅指 HCC。 

爲(wéi / wèi)進一(yī / yì ／yí)步規範我國(guó)肝癌診療行爲(wéi / wèi)，2017 年 6 月原國(guó)家衛 生計生委公布了(le／liǎo)《原發性肝癌診療規範（2017 年版）》，國(guó)家 衛生健康委于(yú) 2019 年 12 月進行了(le／liǎo)更新。《原發性肝癌診療 規範（2019 年版）》反映了(le／liǎo)當時(shí)我國(guó)肝癌診斷和(hé / huò)多學科綜合 治療以(yǐ)及研究的(de)狀況，對規範肝癌的(de)診療行爲(wéi / wèi)、改善肝癌患者預後、保障醫療質量和(hé / huò)醫療安全以(yǐ)及優化醫療資源發揮了(le／liǎo) 重要(yào / yāo)作用。自《原發性肝癌診療規範（2019 年版）》發布， 國(guó)内、外在(zài)肝癌的(de)診斷、分期及治療方面出(chū)現了(le／liǎo)許多符合循 證醫學原則的(de)高級别證據，尤其是(shì)适應中國(guó)國(guó)情的(de)研究成果 相繼問世。爲(wéi / wèi)此，國(guó)家衛生健康委委托中華醫學會腫瘤學分 會聯合中國(guó)抗癌協會肝癌專業委員會、中華醫學會超聲醫學分會、中國(guó)醫師協會外科醫師分會和(hé / huò)中國(guó)醫師協會介入醫師 分會等組織全國(guó)肝癌領域的(de)多學科專家，結合肝癌臨床診治 和(hé / huò)研究的(de)最新實踐，再次修訂并更新形成 《原發性肝癌診 療指南（2022 年版）》，旨在(zài)推動落實并達成《“健康中國(guó) 2030” 規劃綱要(yào / yāo)》中總體癌症 5 年生存率提高 15%的(de)目标。 

證據評價與推薦意見分級、制定和(hé / huò)評價（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法學，是(shì)目前使用最廣泛的(de)證據評 價和(hé / huò)推薦意見分級系統 [5]。GRADE 系統包括兩部分，第一(yī / yì ／yí)部 分爲(wéi / wèi)證據評價，根據證據中的(de)偏倚風險、不(bù)一(yī / yì ／yí)緻性、間接性、 不(bù)精确性和(hé / huò)發表偏倚，GRADE 系統将證據質量分爲(wéi / wèi)高、中、 低和(hé / huò)極低 4 個(gè)水平 [6]。第二部分爲(wéi / wèi)推薦意見分級，GRADE 系 統考慮醫學幹預的(de)利弊平衡、證據質量、價值觀念與偏好以(yǐ) 及成本與資源耗費等因素來(lái)制定推薦意見，并且将推薦意見 分爲(wéi / wèi)強推薦和(hé / huò)弱推薦（有條件推薦）2 種 [7]。醫學幹預的(de)利 弊差别越大(dà)，證據質量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、 成本與資源耗費越小，則越應該考慮強推薦。反之(zhī)，則應考 慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的(de)循證醫學證據等級評 估參照了(le／liǎo)上(shàng)述 GRADE 分級的(de)指導原則，采用了(le／liǎo)《牛津循證醫 學中心分級 2011 版》（OCEBM Levels of Evidence）作爲(wéi / wèi)輔 助工具來(lái)具體執行證據分級（附錄 1）。在(zài)從證據轉換成推薦 意見的(de)方法上(shàng)，專家組主要(yào / yāo)參考了(le／liǎo)上(shàng)述的(de) GRADE 對推薦意見 分級的(de)指導原則，但是(shì)同時(shí)結合了(le／liǎo) ASCO 指南的(de)分級方案 [8] 對推薦意見分級做了(le／liǎo)相應的(de)修改（附錄 2）。最終将推薦強度 分爲(wéi / wèi)三個(gè)等級，分别是(shì)強推薦、中等程度推薦和(hé / huò)弱推薦。強 推薦代表專家組對該推薦意見反映了(le／liǎo)最佳臨床實踐有很高 的(de)信心，絕大(dà)多數甚至所有的(de)目标用戶均應采納該推薦意 見。中等程度推薦代表專家組對該推薦意見反映了(le／liǎo)最佳臨床 實踐有中等程度的(de)信心，多數目标用戶會采納該推薦意見， 但是(shì)執行過程中應注意考慮醫患共同決策。弱推薦代表專家 組對該推薦意見反映了(le／liǎo)最佳臨床實踐有一(yī / yì ／yí)定的(de)信心，但是(shì)應 該有條件地(dì / de)應用于(yú)目标群體，強調醫患共同決策。

二、篩查與診斷

（一(yī / yì ／yí)）肝癌高危人(rén)群的(de)篩查與監測。

對肝癌高危人(rén)群的(de)篩查與監測，有助于(yú)肝癌的(de)早期發 現、早期診斷和(hé / huò)早期治療，是(shì)提高肝癌療效的(de)關鍵 [9]。肝癌 高危人(rén)群的(de)快速、便捷識别是(shì)實施大(dà)範圍肝癌篩查的(de)前提， 而(ér)對人(rén)群肝癌風險的(de)分層評估是(shì)制定不(bù)同肝癌篩查策略的(de) 基礎。在(zài)我國(guó)，肝癌高危人(rén)群主要(yào / yāo)包括：具有乙型肝炎病毒 （Hepatitis B virus，HBV）和(hé / huò)/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其 他(tā)原因引起的(de)肝硬化以(yǐ)及有肝癌家族史等人(rén)群，尤其是(shì)年 齡>40 歲的(de)男性。目前，盡管抗 HBV 和(hé / huò)抗 HCV 治療可以(yǐ)顯著 降低肝癌的(de)發生風險，但是(shì)仍然無法完全避免肝癌的(de)發生 [10]。由我國(guó)學者研發的(de)适用于(yú)多種慢性肝病和(hé / huò)各種族的(de)肝癌 風 險 評 估 模 型 aMAP 評 分 (age-Male-AlBi-Platelets score)，可以(yǐ)便捷地(dì / de)将肝病人(rén)群分爲(wéi / wèi)肝癌低風險（0～50 分）、 中風險（50～60 分）和(hé / huò)高風險（60～100 分）組，各組肝癌 的(de)年發生率分别爲(wéi / wèi) 0-0.2%、0.4%-1%和(hé / huò) 1.6%-4%，有助于(yú)确 定肝癌的(de)高風險人(rén)群 [11]（證據等級 2，推薦 B）。借助于(yú)肝髒 超聲顯像和(hé / huò)血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進行 肝癌早期篩查，建議高危人(rén)群至少每隔 6 個(gè)月進行 1 次檢查 [9]（證據等級 2，推薦 A）。通過實現社區、醫院一(yī / yì ／yí)體化篩查 新模式 [12]，做到(dào)應篩盡篩、應治早治。

（二）肝癌的(de)影像學檢查。

各種影像學檢查手段各有特點，應該強調綜合應用、優 勢互補、全面評估。

1.超聲顯像。

超聲顯像具有便捷、實時(shí)、無創和(hé / huò)無放射輻射等優勢， 是(shì)臨床上(shàng)最常用的(de)肝髒影像學檢查方法。常規灰階超聲顯像可以(yǐ)早期、敏感地(dì / de)檢出(chū)肝内占位性病變，鑒别其是(shì)囊性或實質性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)，灰階超聲顯像可以(yǐ)全面篩查肝内或腹腔内其他(tā)髒器是(shì)否有轉移竈、肝内血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以(yǐ)觀察病竈血供狀況， 輔助判斷病竈良惡性，顯示病竈與肝内重要(yào / yāo)血管的(de)毗鄰關系以(yǐ)及有無肝内血管侵犯，也(yě)可以(yǐ)初步判斷肝癌局部治療後的(de)療效情況。超聲造影檢查可以(yǐ)實時(shí)動态觀察肝腫瘤血流灌注的(de)變化，鑒别診斷不(bù)同性質的(de)肝髒腫瘤，術中應用可敏感檢出(chū)隐匿性的(de)小病竈、實時(shí)引導局部治療，術後評估肝癌局部治療的(de)療效等 [13-16]（證據等級 3，推薦 A）。超聲聯合影像導 航技術爲(wéi / wèi)肝癌，尤其是(shì)常規超聲顯像無法顯示的(de)隐匿性肝癌 的(de)精準定位和(hé / huò)消融提供了(le／liǎo)有效的(de)技術手段 [13,17]（證據等級 3， 推薦 B）。超聲剪切波彈性成像可以(yǐ)定量評估肝腫瘤的(de)組織硬 度及周邊肝實質的(de)纖維化/硬化程度，爲(wéi / wèi)規劃合理的(de)肝癌治療方案提供有用的(de)信息 [18]（證據等級 3，推薦 B）。多模态超 聲顯像技術的(de)聯合應用，爲(wéi / wèi)肝癌精準的(de)術前診斷、術中定位、 術後評估起到(dào)了(le／liǎo)重要(yào / yāo)作用。

2.CT 和(hé / huò) MRI。

動态增強CT、多參數MRI 掃描是(shì)肝髒超聲和(hé / huò)/或血清AFP篩查異常者明确診斷的(de)首選影像學檢查方法。CT/MR（钆噴 酸葡胺/钆貝葡胺）動态增強 3 期掃描包括：動脈晚期（門 靜脈開始強化；通常注射對比劑後 35s 左右掃描）、門脈期 （門靜脈已完全強化；肝靜脈可見對比劑充盈；肝實質通常 達到(dào)強化峰值；通常注射對比劑後 60～90s 掃描）、延遲期 （門靜脈、肝靜脈均有強化但低于(yú)門脈期；肝實質可見強化 但低于(yú)門脈期；通常注射對比劑後 3min 掃描）。肝細胞特異性磁共振對比劑（钆塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）動态增強 4 期掃描包括：動脈晚期（同上(shàng)）、門脈期（同上(shàng)）、移行期（肝 髒血管和(hé / huò)肝實質信号強度相同；肝髒強化是(shì)由細胞内及細胞 外協同作用産生；通常在(zài)注射 Gd-EOB-DTPA 2～5min 後掃 描）、肝膽特異期（肝髒實質信号高于(yú)肝血管；對比劑經由膽管系統排洩；通常在(zài)注射钆塞酸二鈉 20min 後掃描）。 

目前肝髒 CT 平掃及動态增強掃描除常見應用于(yú)肝癌的(de)臨床診斷及分期外，也(yě)應用于(yú)肝癌局部治療的(de)療效評價，特别是(shì)觀察經導管動脈化療栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）後碘油沉積狀況有優勢。基于(yú)術前CT 的(de)影像組學技術也(yě)可以(yǐ)用于(yú)預測首次 TACE 治療的(de)療效 [19]。同時(shí)，借助CT 後處理技術可以(yǐ)進行三維血管重建、 肝髒體積和(hé / huò)肝腫瘤體積測量、肺髒和(hé / huò)骨骼等其他(tā)髒器組織轉移評價，已廣泛應用于(yú)臨床。 

肝髒多參數 MRI 具有無輻射影響、組織分辨率高、可以(yǐ)多方位多序列多參數成像等優勢，且具有形态結合功能（包括彌散加權成像等）綜合成像技術能力，成爲(wéi / wèi)肝癌臨床檢出(chū)、 診斷、分期和(hé / huò)療效評價的(de)優選影像技術。多參數 MRI 對直徑 ≤2.0cm 肝癌的(de)檢出(chū)和(hé / huò)診斷能力優于(yú)動态增強 CT [20,21]（證據 等級 1，推薦 A）。多參數 MRI 在(zài)評價肝癌是(shì)否侵犯門靜脈、 肝靜脈主幹及其分支，以(yǐ)及腹腔或腹膜後間隙淋巴結轉移等 方面，較動态增強 CT 具有優勢。采用多參數 MRI 掃描對于(yú)肝癌局部治療療效的(de)評價時(shí)，推薦使用修訂後實體瘤臨床療效評價标準（Modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）加 T2加權成像及彌散加權成像進行綜合判斷。

肝癌影像學診斷主要(yào / yāo)根據爲(wéi / wèi)動态增強掃描的(de)“快進快出(chū)”的(de)強化方式 [22-24]（證據等級 1，推薦 A）。動态增強 CT 和(hé / huò)多參數 MRI 動脈期（主要(yào / yāo)在(zài)動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不(bù)均勻明顯強化，門脈期和(hé / huò)/或延遲期肝腫瘤強化低于(yú)肝實質。“快進”爲(wéi / wèi)非環形強化，“快出(chū)”爲(wéi / wèi)非周邊廓清。“快進”在(zài) 動脈晚期觀察，“快出(chū)”在(zài)門脈期及延遲期觀察。

Gd-EOB-DTPA 隻能在(zài)門脈期觀察“快出(chū)”征象，移行期及肝膽特異期“快出(chū)”征象可以(yǐ)作爲(wéi / wèi)輔助惡性征象。Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強 化，門脈期強化低于(yú)肝實質，肝膽特異期常呈明顯低信号。5%～12%分化較好的(de)小肝癌，肝膽特異期可以(yǐ)呈吸收對比劑的(de)稍高信号 [25]。

肝癌多參數 MRI 掃描，尤其用于(yú)診斷腫瘤直徑≤2.0cm/ ＜1.0cm 肝癌，強調尚需要(yào / yāo)結合其他(tā)征象（如包膜樣強化、 T2加權成像中等信号和(hé / huò)彌散受限等）及超阈值增長[6 個(gè)月内 （含）病竈最大(dà)直徑增大(dà) 50%（含）]進行綜合判斷 [26]（證據 等級 3，推薦 A）。包膜樣強化定義爲(wéi / wèi)：光滑，均勻，邊界 清晰，大(dà)部分或全部包繞病竈，特别在(zài)門脈期、延遲期或移行期表現爲(wéi / wèi)環形強化。

Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查聯合應用肝膽特異期低信号、 動脈期強化和(hé / huò)擴散受限征象可以(yǐ)明顯提高直徑＜1.0cm 肝癌 的(de)診斷敏感性 [27-31]（證據等級 2，推薦 B），尤其肝硬化患者強烈推薦采用該方法，同時(shí)有助于(yú)鑒别高度異型增生結節 （High-grade dysplastic nodules，HGDN）等癌前病變 [32] （證據等級 3，推薦 B）。

基于(yú)肝癌 CT 和(hé / huò)/或 MRI 信息的(de)臨床數據挖掘建立融合模型有助于(yú)改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評價及預 測等） [33]。對于(yú)術前預測肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI），影像學征象特異性高但敏感性較低，列線圖及影像組學模型是(shì)術前預測 MVI 的(de)可能突破點 [34-36]（證 據等級 3，推薦 B）......